Aanvraagformulier Covid-19-test voor reizigers Vertrek je op reis naar een land waar de overheid een screening naar Covid-19 vereist? Dan kan je hier een afspraak boeken voor je Covid-19-test in onze testzone. Let op: dit formulier werkt enkel in Google Chrome webbrowser (download hier Chrome) Praktische info Deze test wordt niet terugbetaald door het RIZIV, je dient zelf 63 euro te betalen per test. Je krijgt hiervoor een factuur in de bus. Vul per persoon en dus per gewenste test onderstaand formulier in. Je kan enkel een test aanvragen als je op reis vertrekt, niet als je terugkomt uit het buitenland. De testzone is geopend van vrijdag tot en met woensdag van 13u tot 17u. Vrijdag is de testzone ook geopend van 8u30 tot 11u en donderdag van 9u tot 12u. Respecteer het uur van afspraak om drukte te voorkomen. Dit is voor je eigen veiligheid. Na 24-48 uur krijg je van ons een e-mail met je testresultaat. Je kan altijd je resultaat zelf opzoeken via www.cozo.be. Is de test positief en heb je Covid-19? Dan bellen we jou sowieso op. Jouw persoonsgegevens Voornaam Achternaam Straat Huisnummer en bus Postcode en gemeente Geboortedatum Rijksregisternummer of paspoortnummer We hebben jouw rijksregisternummer nodig als je de Belgische nationaliteit hebt (of je paspoortnummer indien je geen Belg bent) om jouw testresultaten te linken aan Cozo. Zo kan je zelf 24u-48u na de test jouw resultaten opzoeken op www.cozo.be. Telefoonnummer / gsm E-mailadres Ik ga ermee akkoord om het bedrag van 63 euro te betalen voor deze test (15 euro supplement afnamecentrum inbegrepen) Ik verbind me ertoe het resultaat van de test mee te delen aan mijn huisarts Ik aanvaard de algemene voorwaarden en privacyclausule van Ziekenhuis Geel Ik ga ermee akkoord dat Ziekenhuis Geel me een mail stuurt met de resultaten van mijn Covid-test Ik wil info en nieuws van Ziekenhuis Geel en Dimpnafonds in mijn mailbox ontvangen Druk hieronder op de knop 'Boek hier een afspraak' en kies vervolgens een datum via ons extern agendaplatform.