Aanvraagformulier Covid-19-test voor reizigers en evenementen Reis je naar een land of ga je naar een evenement waar een screening naar Covid-19 vereist is? Dan kan je hier een afspraak boeken voor je Covid-19-test in onze testzone. Je kan in onze testzone NIET terecht als: je milde of ernstige coronasymptomen hebt. je terugkeert uit vakantie of uit een risicogebied. je een risicocontact hebt gehad met een covid-19-patiënt. Maak dan een afspraak voor een test bij het triagecentrum van de huisartsen via mijngezondheid.be. Let op: dit formulier werkt enkel in Google Chrome webbrowser (download hier Chrome) Praktische info Deze test wordt niet terugbetaald door het RIZIV. Je dient zelf het geldende RIZIV-tarief te betalen per test. Je krijgt hiervoor een factuur in de bus. Bij vragen kan je contact opnemen met de dienst facturatie via facturatie@ziekenhuisgeel.be of 014 57 76 76. Kan je niet komen? Annuleer dan tijdig je afspraak. Als je niet 24 uur op voorhand annuleert dan rekenen we een kost aan van 25 euro. Je kan annuleren via de annulatielink in de bevestigingsmail van de afspraak. Vul per persoon en dus per gewenste test onderstaand formulier in. Je kan enkel een test aanvragen als je op reis vertrekt of naar een evenement gaat waar screening naar Covid-19 vereist is. De testzone is open van maandag tot en met woensdag van 10u tot 17u, donderdag en vrijdag van 14u tot 16u en in het weekend van 13u tot 16u30. Respecteer het uur van afspraak om drukte te voorkomen. Dit is voor je eigen veiligheid. Na 24-30 uur krijg je van ons een e-mail met je testresultaat en -certificaat. Je kan altijd je resultaat zelf opzoeken via www.cozo.be. Heb je je laten testen met een code of heb je een Belgisch rijksregisternummer? Dan vind je je test ook in de CovidSafeBE-app. Is de test positief en heb je Covid-19? Dan bellen we jou sowieso op. Jouw persoonsgegevens Voornaam Achternaam Straat Huisnummer en bus Postcode en gemeente Land Geboortedatum Geslacht M V X Rijksregisternummer of paspoortnummer We hebben jouw rijksregisternummer nodig als je de Belgische nationaliteit hebt (of je paspoortnummer indien je geen Belg bent) om jouw testresultaten te linken aan Cozo en de CovidSafeBE-app. Zo kan je zelf 24u-30u na de test jouw resultaten opzoeken op www.cozo.be. Telefoonnummer / gsm E-mailadres Ik ga ermee akkoord om voor deze test het geldende RIZIV-tarief te betalen. Als ik niet kan komen, annuleer ik zeker 24u voor de test mijn afspraak. Annuleer ik later, dan ga ik ermee akkoord 25 euro annulatiekost te betalen Ik verbind me ertoe het resultaat van de test mee te delen aan mijn huisarts Ik aanvaard de algemene voorwaarden en privacyclausule van Ziekenhuis Geel Ik ga ermee akkoord dat Ziekenhuis Geel me een mail stuurt met de resultaten van mijn Covid-test Ik wil info en nieuws van Ziekenhuis Geel en Dimpnafonds in mijn mailbox ontvangen Druk hieronder op de knop 'Boek hier een afspraak' en kies vervolgens een datum via ons extern agendaplatform.